繼台大醫院與中國醫藥大學附設醫院爆出洗腎接錯管路事件,台南醫學中心成大醫院洗腎室竟也出錯,而且不是誤用自來水,居然是漂白水,十分離譜。對此,衛福部表示,該三家醫院洗腎機接錯管事件都是屬於人員疏失,會將其分析改善經驗提供其他的醫院來參考借鏡;此外,目前《醫療事故預防及爭議處理法草案》已送立法院審議中,此法通過後,若有重大醫療事故發生,未照規定通報將會有罰則。
北中南醫學中心皆發生洗腎出包事件,令民眾心慌。衛生福利部醫事司長石崇良表示,只要是人為就有出錯的機會,但是醫療的過程攸關病人的生命跟健康,所以需要更多的注意跟小心,這三起事件基本上都屬於人員的疏忽,但有些處理的機制很好,如成大醫院,因為不銹鋼工程機器本身設置有防錯機制,所以讓錯誤發生後可以及時阻擋,不會影響到病人,這就是所謂的系統除錯機制。
石崇良提到,洗腎機器本身有設計偵測錯誤的機制是因為過去就發生過,不過由於每家醫院的設計都不同,以加護病房的透析為例,並非所有的加護病房都是採取直接接管的方式,有的是用移動式的RO水製造機。
很多人在裝潢房屋新家時,都有自己獨特的偏好,可能會篇好某一種顏色,或是某一種風格,也可能偏好某一種材質,我之前去我朋友那理參觀的時候,我就看到他們家都是偏好不銹鋼的材質,到處都看的到不銹鋼的物件,我印象非常深刻,從剛進門就可以看到停車場的空間上面有個不銹鋼工程搭設的遮雨架,被熱情的招呼進門之後,我們繞了一樓的空間,在廚房空間也可以看到許多不銹鋼的杯子,還有架子,這倒是比較合理,因為不銹鋼的材質在廚具設備中可是相當熱門,好清洗又耐用呢。但往上走到二樓就會發現,就連樓梯的扶手,還有樓梯上樓後的半身樓梯間擋牆,都是利用不銹鋼工程搭配玻璃做的,不得不說確實很有質感,呈現出來的感覺很有氣勢,在往上走到3樓的主臥外面陽台,因為家中有養寵物,也有看到他把陽台用不銹鋼擋起來,避免寵物摔落,相當細心呢!而頂樓就是大家最常看見的,不銹鋼工程做成的採光罩,整塊晾衣空間,也是相當舒適,大致上就這樣參觀完畢,不過不銹鋼的物件真的很多,經過他的介紹,可能之後我在裝潢新家的時候,也會請不銹鋼工程的廠商來裝潢了呢!
石崇良說,下一步是如何讓各個醫院的分析改善經驗給其他的醫院來參考跟借鏡,現行雖然沒有通報的法律規定,但是衛福部會透過醫院評鑑的單位,蒐集此三家醫院在洗腎出包事件後各自做的分析報告跟改善結果,都會由醫策會做為學習案例,給其他醫院借鏡參考,自行檢視有無類似發生的可能性,如果有相同設計,就能參考這幾家醫院所做出來的改善成果作自行檢視。
此外,石崇良也提到,目前立法院正在進行《醫療事故預防及爭議處理法草案》的審議,此法相當強調對於醫療事故的預防,包含醫院內部要建立起病人安全通報系統扶手欄杆,跟主動的通報機制,以及對於重大醫療事故,主管機關要列出通報的相關規定,醫療機構發生重大事故就必須及時通報。
若通過此法後,當中有授權主管機關對於重大醫療事故的外部通報的子辦法訂定相關的規定,如果沒有按照此規定通報就會有罰則,按照規定通報,就能免除行政處分以及相關司法訴訟的裁判依據來建立一個不採光罩究責、不責難的病人安全的文化。
回想起來記得剛開始籌到第一筆資金的時候,就跟家裡的人一起討論,想要在舊家附近購買一間新房,除了要有停車場之外,還要有自己的房間,最後也選擇大樓,有樓梯可以方便上下樓,也有管理員可以收信件,更有垃圾子母車,這些對我來說都可以很好的提升生活品質,當然我璇則的樓層數比較高,在9樓中的第8樓,我認為這樣的環境跟高度位置是不錯的,但也因為這樣在思考陽台要怎麼去隔起來,如果不隔起來的話,下大雨颳大風就會造成陽台曬衣服的困擾,所以在裝飾新家的時候,我最先考量的就是這一點,我就尋求了各個親朋好友的幫助,終於找到一間不銹鋼工程的廠商,他跟我仔細商討一番之後,確定如何施作,材質的選用,噴漆外觀的顏色,這些討論完之後,僅僅幾周時間就完工了,這還是師傅缺工比較忙碌的情況呢,這次成果我也很滿意,不僅保留我預想的透光度,旁邊不銹鋼工程的鋼架也很牢固,也幫我預留了一些金屬網的透氣孔沒有封死,讓室內通風也比較涼快,對我來說這次的不銹鋼工程是我裝潢新家最滿意的一個部份呢!